法人名 　※法人の場合のみ
代表者名*		カナ：
事務所所在地①*	〒

担当者名*	代表者名と同じ その他 カナ：
メールアドレス*
電話番号*
事務所所在地②*	事務所所在地①と同じ その他 〒

医院名*	（複数院の場合は全ての医院を記載し、最初の医院は担当者が所属する医院としてください）
医院所在地*	事務所所在地①と同じ 事務所所在地②と同じ その他 〒
代表サイトURL*

デンタルジュシステムの利用（以下「本サービス」といいます。）

契約期間	申込日が含まれる月の翌月末まで。契約期間満了の10日前までに電子メールまたは書面による契約終了の意思表示がなされない場合、1ヶ月間更新されるものとし今後も同様とします。（解約の意思表示をいただいた時点で、それ以降の予約を控えさせていただくことは可能ですのでご相談ください。）
申込日
料金	本サイト並びにデンタルジュ公式LINEを通じて、一般ユーザーが貴院に対してカウンセリング予約を希望し、当社もしくは一般ユーザーが予約するごとに1件と集計し、下記記載に従い月額利用料金を計算します。 30,000円/件（税別） ※予約するユーザーの条件につきましてご指定やお約束はできかねます。 （例：部分矯正を希望するユーザー、症状が軽度のユーザー、など）
支払方法*	クレジットカード決済 口座振替 クレジットカード決済（決済日：月末締め翌月15日） ※決済日は手続きの都合上多少前後する場合がございます。 初回のご請求発生時は、クレジットカード登録が必要となりますので当社の決済ページよりお客様にてカード登録及び初回決済をお願いいたします。 以降のご請求につきましては、決済前に送付するご請求書に基づき自動決済といたします。 初回のご請求時に改めてご案内いたします。 口座振替（振替日：月末締め翌月27日） ※別途、口座振替申込書を郵送いたしますので書類到着後、1週間以内のご返送をお願いします。 ※金融機関の口座振替登録処理が間に合わないご請求分はお振込にてお願いします。 口座情報： 三菱UFJ銀行 恵比寿支店 （普）0798533 カ）インフオメーシヨン

1. 本申込書による本契約の申込みによって、本契約に当社が別に定める利用規約(https://dentarge.com/user_terms/)の規程が適用されることに合意したものとみなします。
2. 免責
   1. 当社は貴院に対し、本サイト並びにデンタルジュ公式LINE上での貴院についての情報発信について、その開始時期、中断、中止その他の事由に関し、理由の如何を問わず一切の責任を負いません。
   2. 当社は、天災地変、戦争、暴動、停電・通信回線の事故、通信事業者の不履行、インターネットインフラその他サーバ等のシステム上の不具合、機器の故障または損傷、緊急メンテナンスの発生、内外法令の制定・改廃、公権力による命令・処分・指導、その他当社の責に帰することのできない不可抗力による本契約に基づく本サービスの全部または一部の履行遅滞又は履行不能については、当社はその責を問われないものとし、当該履行については当該原因のために履行することができない範囲において本契約上の義務を免除されることとします。
   3. 本サイト並びにデンタルジュ公式LINEの利用に関連して生じた貴院の損害について、別途定めがある場合を除いて、当社は一切の責任を負わないものとします。
   4. 貴院が本サイト並びにデンタルジュ公式LINEの利用によって第三者に対して損害を与えた場合、貴院は自己の責任と費用をもって当該損害を賠償するものとし、当社は一切の責任を負わないものとします。
3. 本契約に関連して制作したHTMLデータ、および画像データ、スクリプト等の一切の制作物に関する著作権その他の知的財産権は当社に帰属します。貴院が提出したテキスト原稿、画像等に関する著作権その他の知的財産権は貴院に帰属します。ただし、貴院は当社及び当社の指定した第三者に対し、テキスト原稿、画像等の利用を本契約終了後も含めて無期限かつ無償で許諾し、また、著作権人格権を行使しないものとします。本契約に定めなき事項その他本契約に関する疑義が生じたときは、信義誠実の原則に従い協議いたします。
4. 当社は、本契約に関連して制作した貴院の情報を、契約終了後も運営上一定期間保存しておく場合がありますが、かかる情報を保存する義務を負うものではなく、当社はいつでもこれらの情報を削除できるものとします。
5. 当社は、貴院が、利用料金の支払について1か月以上の履行遅滞をした場合又は監督官庁等から行政処分を受けた場合、掲載を一時中止することができるものとします。
6. 貴院は、本契約または利用規約に違反することにより、又は本サービスの利用に関連して、当社に損害を与えた場合、当社に対しその全ての損害（間接損害を含む）を賠償するものとします。
7. 本申込書のいずれかの条項またはその一部が、法令等により無効または執行不能と判断された場合であっても、本申込書の残りの規定及び一部は継続して完全に効力を有するものとします。
8. 当社及び貴院は、現在及び将来にわたり、自己、自己の役員及び実質的に自己の経営を支配する者が反社会的勢力（暴力団、暴力団員その他これらに準ずる者をいう。）に該当しないこと、及び反社会的勢力と一切関係を有していないことを表明し確約します。当社及び貴院は、自ら又は第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的責任を超える不当な要求行為、詐術・脅迫的行為、業務妨害行為、その他これらに準ずる行為を行わないことを表明し確約します。当社又は貴院は、相手方が前2項に違反したとき、又は違反していたことが判明したときは、何らの催告を要せず、直ちに本契約を解除することができます。なお、本項による解除によって相手方に生じた損害を賠償する義務を負いません。

（当社からの解約について）

当社は、貴院が以下に示す事項のいずれか一つにでも該当する場合には、催告を要せずに解約できるものとします。

1. 本契約のいずれかの条項に違反し、当社が相当の期間を定めて是正を催告したにもかかわらず当該期間内に是正がなされないとき。
2. 貴院が、2ヶ月以上の履行遅滞をした場合
3. 貴院と反社会的勢力の関わりがある事情が発覚したとき
4. 貴院が、破産手続開始、民事再生手続開始、特別清算開始または会社更正開始の申立てをなし、または第三者からこれらの申立てがなされたとき。
5. 自らの債務不履行により、差押え、仮差押え、仮処分を受けたとき。
6. 貴院の財産状態が悪化するおそれがあると認められる相当の事由があるとき。
7. 貴院に支払う意思が無いと当社が合理的に判断した場合